<서식 1> 공연업‧전문예술단체 신청서
대구형 긴급고용안정 플러스 지원금 신청서(문화예술분야)
	(앞쪽)
접수처		접수번호	접수일
신청분야	(공연업･예술단체)
기재사항	상 호 (단체명)		대표자
사업자번호 (고유번호)		주민등록번호
소 재 지		설 립 일	년 월 일
연 락 처	･사업장 : ･휴대전화 : ･이메일 :
업 태	* 사업자인 경우 작성	종 목
예술분야	* 고유번호증 단체인 경우 작성	회 원 수	명
계좌정보(대표자명의)	거래은행 (예금주)	(예금주: )	계좌번호
붙임 자료	20~21년 수 혜 자	①신청서,본인신분증(대리신청시 대표자 신분증사본 제출), ②사업자등록증명 또는 고유번호증사본 / 폐업･휴업사실증명(해당업체에 한함,‘21. 12. 27일 이후 발급분) ③대표자명의 통장사본 ※(①~③)서류만 제출
신 규 신청자	④활동증빙자료 2건 이상(2018~2021년 사이 해당분야 활동관련 인쇄물, 성과물 등 자료) ⑤대표자 프로필 ※(①~⑤)서류 모두 제출
상기와 같이 대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야)을 신청하며, 허위나 거짓으로 신청 수령 시 관계 규정에 의거 환수 등 조치 될 수 있음을 확인합니다. * 본건은「정부 소상공인 방역지원금」,｢대구형 긴급고용안정 플러스 지원금 타분야｣ 중복지급 불가함
2022년 월 일
신청인	(본인)	(서명 또는 인)
	(대리인)	(서명 또는 인)
위 임 장
성 명 : 주민등록번호 : 위의 대리인에게 대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야) 신청에 관한 일체를 위임함. 2022년 월 일 대표자 성 명 (서명 또는 인)
대구광역시장 귀하
대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야) 신청서 접수증
접 수 처		접수번호		접 수 일
신 청 인		생년월일
		접수확인자		(서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의

➀ 이용기관 명칭 : 대구광역시, (재)대구문화재단

➁ 이용사무 목적 : 대구형 긴급고용안정 플러스 지원(문화예술분야)

➂ 공동이용 행정정보

- 사업자등록증명, 고유번호등록증명 등

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

(□주민등록  □여권  □외국인등록  □운전면허) 번호 :

➃ 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의

➀ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유□이용 기간
대구형 긴급고용안정 플러스 지원 (문화예술분야)	업체명, 대표자(성명), 사업자번호, 고유번호, 주민등록번호, 회원수, 이메일, 전화번호, 단체현황 등	5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?

동의			미동의

➁ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유□이용 기간
대구광역시, 국세청, (재)대구문화재단	단체명, 대표자(성명), 사업자번호, 고유번호, 주민등록번호, 소재지, 이메일, 전화번호, 단체현황 등	5년

※ 대구형 긴급고용안정 플러스 지원(문화예술분야) 신청을 위해 제출하는 제반 서류가 사실과 다르거나 지원기준과 다른 경우 지원이 제한될 수 있으며, 지원금 회수 및 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

또한,「정부 소상공인 방역지원금」, ｢대구형 긴급고용안정 플러스 지원 타분야｣ 중복수혜 여부가 확인될 시 반환하여야 함을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까?

동의			미동의

성명 :             (서명 또는 인)

<서식 2> 공연업‧전문예술단체 대표자 프로필
2022 대구형 긴급고용안정 플러스 지원(문화예술분야)대표자 프로필
단 체 명				단체 설립연도	년 월
대표자 성명				대표자 연락처
단체주소(등록기준지)
주요활동 장르			·공연예술 □ ·시각예술 □ ·기타 □ ( )
년	월	일	학력 / 경력/ 자격사항		비고
위 내용이 사실과 같음을 확인합니다. 2022. . . 작성자 : (인)

<서식 3> 공연업‧전문예술단체 예술활동 증빙자료
최근 4년(2018 ~ 2021년)간 예술활동 증빙자료
활동일자		행사명
주최/주관		참여단체 역할
이미지	▸ 신청단체의 최근 4년간 예술활동증빙 자료 중 전문성을 나타낼 수 있는 대표적인 내용으로 2건 이상 작성 (공고문 내『활동증빙자료』참고)
활동설명

<서식 4> 예술인 신청서
대구형 긴급고용안정 플러스 지원금 신청서(문화예술분야)
	(앞쪽)
접수처		접수번호	접수일
신청분야	(예술활동증명 예술인)
기재사항	성 명		주민등록번호
주 소 지
예술활동 증 명	발급번호		증명 유효기간	년 월 일 ~ 년 월 일
건강보험 구 분	지역( ) 직장( ) 기초생활수급자( ) 해당○표시 * 직장보험인 경우:직장명( )	가입자 구 분	가입자 ( ) 피부양자( )
예술활동 장 르
연 락 처	･휴대전화 : ･이메일 :
계좌정보(본인 명의)	거래은행 (예금주)	(예금주: )	계좌번호
불가피한 사유로 대리수령 신청	(예금주: )	계좌번호
붙임자료	①본인 주민등록 초본(최근 3개월 이내에 발급, 주소·개명 변경사항 포함) ②예술활동증명 확인서(한국예술인복지재단 발급) ③건강보험자격득실확인서 또는 국민기초생활수급자증명서 ④본인명의 통장 사본 ※(대리수령) 대리수령 신청서, 대리수령자 통장사본, 가족관계증명서 등
상기와 같이 대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야)을 신청하며, 허위나 거짓으로 신청 수령 시 관계 규정에 의거 환수 등 조치 될 수 있음을 확인합니다. * 본건은「정부 소상공인 방역지원금」,｢대구형 긴급고용안정 플러스 지원금 타분야｣ 중복지급 불가함
2022년 월 일
신청인	(본인)	(서명 또는 인)
	(대리인)	(서명 또는 인)
위 임 장
성 명 : 주민등록번호 : 위의 대리인에게 대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야) 신청에 관한 일체를 위임함. 2022년 월 일 대표자 성 명 (서명 또는 인)
대구광역시장 귀하
대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야) 신청서 접수증
접 수 처		접수번호		접 수 일
신 청 인		생년월일
		접수확인자		(서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의

➀ 이용기관 명칭 : 대구광역시, (재)대구문화재단

➁ 이용사무 목적 : 대구형 긴급고용안정 플러스 지원(문화예술분야)

➂ 공동이용 행정정보

- 사업자등록증명, 고유번호등록증명 등

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

(□주민등록  □여권  □외국인등록  □운전면허) 번호 :

➃ 정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공동의

➀ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

개인정보 제공 목적	제공하는 개인정보 항목	보유□이용 기간
대구형 긴급고용안정 플러스 지원 (문화예술분야)	성명, 주민번호, 예술활동증명, 건강보험 가입현황, 이메일, 전화번호, 등	5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니까?

동의			미동의

➁ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유□이용 기간
대구광역시, 국세청, (재)대구문화재단	성명, 주민번호, 예술활동증명, 건강보험 가입현황, 이메일, 전화번호, 등	5년

※ 대구형 긴급고용안정 플러스 지원(문화예술분야) 신청을 위해 제출하는 제반 서류가 사실과 다르거나 지원기준과 다른 경우 지원이 제한될 수 있으며, 지원금 회수 및 법적 조치가 취해질 수 있습니다.

또한,「정부 소상공인 방역지원금」, ｢대구형 긴급고용안정 플러스 지원 타분야｣ 중복수혜 여부가 확인될 시 반환하여야 함을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니까?

동의			미동의

성명 :             (서명 또는 인)

<서식 5> 대리수령 신청서

대구형 긴급고용안정 플러스 지원금 대리수령 신청서(문화예술분야)

접수번호

접수일자

지 급

대상자

(신청인)

성명

생년월일(성별)

주소

(전화번호 :                  , 휴대전화 :                      )

신청사유
[ ] 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우
[ ] 대포통장 등의 사유로 계좌를 개설할 수 없는 경우
[ ] 그 밖에 기타 사유

대  리

수령인

성명

주민등록번호

지급대상자와의 관계

전화번호

휴대전화

주소

지급계좌

금융기관

계좌번호

위와 같이 2022 대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야) 대리수령의 승인을 신청합니다.

2022년        월        일

신 청 인:

(서명 또는 인)

대 리 수 령 인

(서명 또는 인)

대구광역시장 귀하

제출서류	1. 신청인의 인적 사항을 확인할 수 있는 서류 또는 신분증 등 2. 대리수령인이 신청인의 배우자, 직계존·비속임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등) 3. 대리수령자 통장 사본
유 의 사 항
본 신청서를 대구형 긴급고용안정 플러스 지원금(문화예술분야) 대리수령 신청이외의 목적으로 사용을 금합니다.