[붙임] 방문교육 신청서(양식)

2023 예술로 놀자 (방문형) 방문교육 신청서
1. 기본사항 ※ 해당란에 (□) 표시
유형 구분	세대 유형	어린이	청소년	청년	중장년	노년
(7~13세)	(14~19세)	(20~39세)	(40~59세)	(60세 이상)
□	□	□	□	□
기관 (시설) 유형	□ 지역아동센터 □ 청소년지원시설 □ 노인복지시설 □ 장애인지원시설 □ 군부대 □ 기타( )
■ 기관(시설) 소개 ※ 필요시 별첨 가능
기관(시설)명		대표자
주 소	※ 우편물을 받을 수 있는 주소지 기입 (군부대의 경우, 보안상 직접적인 주소 기재가 어려울 시, 우편사서함 또는 네비게이션 등으로 검색 가능한 우편 대체 수령지 등 관련 주소 정보를 모두 기재)	전화번호
신청자 (담당자)	성명		직위/직책
휴대폰		이메일
2. 방문교육 관련
희망 교육장르	□ 상관없음 □ 음악 □ 미술 □ 연극 □ 다원 □기타 ( )
희망시작월	□ 상관없음	□ 7월	□ 8월	□ 9월	□ 10월	□ 11월
희망요일	□ 상관없음	□ 월	□ 화	□ 수	□ 목	□ 금
희망시간	□ 상관없음 □ 오전 □ 오후
희망회차	( )회차 ※ 주 1회, 10회차 운영 원칙(추후 협의 가능)
참여인원	명
3. 시설 관련
교육 장소
고정운영공간	□ 없음	□ 있음 (수용인원 명)
기자재 보유	□ 빔프로젝트 □ 교육용 의자, 책상 □ 기타( )
공간사진	<사진첨부> ※ 교육 운영 장소 사진 필수 (2장 이상)	<사진첨부>
4. 참여신청서
➀ 방문교육을 신청하게 된 이유는 무엇인가요? (신청 동기 작성)
➁ 참여하게 될 대상은 누구인가요? (교육을 받게 될 대상 소개)
ㅇ 대상 소개 : ㅇ 특이사항 : ※ 매칭 및 교육 운영 시 참고자료로 사용
➂ 어떤 교육단체(강사)를 만나고 싶은가요?
※ 매칭 시 참고자료로 사용
④ 교육을 어떻게 지원 및 관리할 계획인가요? (교육 운영 시 해당시설의 지원 및 관리 계획)
※ 심사 및 매칭 시 주요 자료로 사용
준수사항	문화예술교육단체와의 매칭 여부 등에 따라 방문교육이 최종 확정됨을 인지하고 원활한 교육 진행이 가능하도록 적극적으로 협조하겠습니다. ☐ 동의
개인정보 제공 동의 여부	수집되는 개인정보는 「개인정보보호법」에 따라 보호되며, 동 법률에 따라 수집‧이용 동의가 필요합니다. □ 수집·이용목적 : 예술로 놀자 방문교육 시설 선정·매칭 및 대구문화예술진흥원 사업 관련 홍보 안내 □ 수집항목 : 대표 및 담당자 성명, 직위/직책, 연락처, 휴대번호, 이메일 □ 이용 및 보유기간 : 해당 사업 운영 종료 시까지 □ 기타사항 : 대구문화예술진흥원 고객만족도조사 표본 활용 등 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시 심사, 선정 등에서 제외됩니다. 해당 사업은 문화체육관광부 주최, 대구광역시 후원, 대구문화예술진흥원이 주관하고 있으며 원활한 사업 운영(심사, 선정, 사업 관리 등)을 위해 해당 사업 관련 전문가와 함께 협업하고 있습니다. 이에 따라 해당 신청서 내에서 수집되는 개인정보를 제3자(문화체육관광부, 대구광역시, 해당 사업 전문가 등)에게 제공될 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집‧이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오
위의 모든 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2023년 월 일 신청기관(시설) : 신 청 인 : (인)